机动车驾驶人身体条件证明

申请 人 填 报 事 项

申 请 人 信 息

姓 名

性别

出生日期

国 籍

身份证明名称

号码

申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号

档案编号

照片

申 告 事 项

本人如实申告   □具有    □不具有   下列疾病或者情况

□器质性心脏病          □癫 痫            □美尼尔氏症           □眩 晕         □癔 病                 □震颤麻痹         □精神病               □痴 呆                                  □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                      □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

医    疗    机    构    填    写    事    项

身高(cm)

辨色力

（医疗机构章）

视   力

左眼

是否矫正

□是    □否

右眼

□是    □否

年  月  日

听   力

左耳

上   肢

左上肢

右耳

右上肢

躯干和颈部

下   肢

左下肢

右下肢

申请人签字：

医生签字：

7类准驾车型每年必须提交身体条件证明
　　年龄在60周岁以上或者持有7类准驾车型(大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车、有轨电车)的司机，应当每年进行一次身体检查，在记分周期结束后15日内，提交县级或部队团级以上医疗机构出具的有关身体条件的证明。身体条件证明由本人或代理人送达车管所、分所或者交通支、大队。一个记分周期结束后，一年内没有提交身体条件证明的，将由计算机系统自动注销驾驶证。（提交时间为初次领证日期对应的本年度月日起15个工作日之内。依此规定，驾驶人应该提交的“身体证明”实际上是从初次领证日期对应的年度月日开始的才有效，但车管所为了方便群众，规定凡是距审验日期三个月以内的体检均可视作有效，若时间过长，其间如发生意外，相关部门要负法律责任。）